Quando si sospetta un errore medico o una possibile responsabilità della struttura sanitaria, il primo passo da compiere è richiedere la cartella clinica. Questo documento rappresenta infatti la principale fonte di informazioni per ricostruire ciò che è accaduto durante un ricovero, un intervento chirurgico o un trattamento sanitario.
La cartella clinica è spesso l’elemento centrale per valutare se esistono i presupposti per una richiesta di risarcimento danni per malasanità.
Cos’è la cartella clinica e qual è il suo valore legale
La cartella clinica è il documento sanitario che raccoglie tutte le informazioni relative alla diagnosi, agli esami effettuati, alle terapie somministrate e agli interventi eseguiti su un paziente.
Quando è redatta da personale sanitario di una struttura pubblica, la cartella clinica ha natura di atto pubblico con fede privilegiata. Ciò significa che le informazioni in essa contenute hanno un particolare valore giuridico e devono rispecchiare fedelmente quanto accaduto durante il percorso di cura.
In pratica, la cartella clinica rappresenta un diario cronologico della malattia, nel quale devono essere annotati tempestivamente:
- sintomi e condizioni del paziente
- esami diagnostici e referti
- diagnosi mediche
- terapie e farmaci somministrati
- interventi chirurgici o trattamenti sanitari
- consenso informato del paziente
La documentazione deve essere chiara, completa, leggibile e aggiornata nel momento in cui i fatti si verificano.
Alterazione o manomissione della cartella clinica
Poiché si tratta di un atto pubblico, la modifica o alterazione della cartella clinica può configurare il reato di falso in atto pubblico.
La giurisprudenza considera illegittime, ad esempio:
- aggiunte o modifiche effettuate successivamente per alterare la ricostruzione dei fatti
- cancellazioni o correzioni non motivate
- annotazioni inserite in momenti diversi da quelli in cui si sono verificati gli eventi clinici
Secondo la Corte di Cassazione, la cartella clinica è un documento ufficiale che certifica attività svolte da un pubblico ufficiale e può incidere su situazioni giuridiche rilevanti. Per questo motivo la sua alterazione può avere rilevanza penale.
Cartella clinica e responsabilità medica
In ambito medico-legale la cartella clinica rappresenta la fonte principale per accertare eventuali casi di malasanità.
Attraverso questo documento è possibile:
Ricostruire i fatti clinici
La cartella documenta cronologicamente sintomi, diagnosi, esami e terapie ricevute dal paziente.
Valutare il nesso causale
Permette ai medici legali di stabilire se il danno subito dal paziente è collegato a un comportamento negligente o a un errore del personale sanitario.
Individuare eventuali irregolarità
Una cartella clinica incompleta, lacunosa o alterata può costituire un elemento rilevante nella valutazione della responsabilità medica.
Cartella clinica incompleta: dà diritto al risarcimento?
La semplice incompletezza della documentazione sanitaria non è sufficiente, da sola, a ottenere un risarcimento.
Secondo la giurisprudenza, affinché possa configurarsi una responsabilità medica devono essere presenti due condizioni:
- Il medico deve aver tenuto una condotta o omissione potenzialmente idonea a causare il danno.
- L’incompletezza della cartella deve rendere impossibile accertare il nesso causale tra la condotta del medico e il danno subito dal paziente.
In queste situazioni la documentazione lacunosa può diventare una prova presuntiva a favore del paziente, secondo il principio della “vicinanza della prova”.
Come richiedere la cartella clinica
Il paziente ha diritto di accedere a tutti i dati sanitari che lo riguardano. Per ottenere copia della cartella clinica è necessario presentare una richiesta alla Direzione Sanitaria della struttura ospedaliera dove è avvenuto il ricovero o il trattamento.
Nella richiesta è opportuno indicare:
- dati anagrafici del paziente
- reparto di ricovero
- periodo di degenza
- eventuali esami o documenti specifici richiesti
La domanda può essere presentata direttamente dal paziente oppure tramite delegato, familiare, medico curante o avvocato.
Le strutture sanitarie devono generalmente rilasciare la documentazione entro 7 giorni dalla richiesta, con eventuali integrazioni entro un massimo di 30 giorni.
Conclusione: in sintesi
La cartella clinica è il documento chiave per accertare eventuali responsabilità sanitarie.
Richiederla tempestivamente consente di ricostruire i fatti, verificare eventuali errori medici e valutare la possibilità di ottenere un risarcimento danni.
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