La richiesta della cartella clinica rappresenta uno dei primi passaggi da compiere quando si desidera comprendere in modo completo il percorso sanitario ricevuto, ricostruire le cure prestate o valutare l’eventuale sussistenza di profili di responsabilità sanitaria.
Spesso il paziente considera la richiesta della documentazione sanitaria come una semplice pratica amministrativa. In realtà, si tratta dell’esercizio di un diritto rilevante, strettamente collegato alla tutela della salute, alla protezione dei dati personali e, nei casi più delicati, al diritto di difesa.
La cartella clinica contiene le informazioni essenziali relative al ricovero o alla prestazione sanitaria: anamnesi, diagnosi, accertamenti eseguiti, terapie somministrate, interventi praticati, decorso clinico, consulenze specialistiche, diario sanitario, lettere di dimissione e ogni altro elemento utile a ricostruire l’attività assistenziale svolta.
Per tale ragione, essa rappresenta uno strumento fondamentale non solo per il paziente, ma anche per i medici curanti, per gli specialisti successivamente coinvolti e per eventuali valutazioni medico-legali.
Il diritto del paziente a ottenere la documentazione sanitaria
Ogni paziente ha diritto di accedere alla propria documentazione sanitaria e di ottenerne copia. L’originale della cartella clinica resta formato e custodito dalla struttura sanitaria, ma le informazioni in essa contenute riguardano direttamente il paziente, che ha quindi diritto a conoscerle e a riceverne copia secondo le modalità previste dalla legge.
Il fondamento di tale diritto si rinviene, da un lato, nella tutela costituzionale della salute e, dall’altro, nella normativa in materia di protezione dei dati personali. La documentazione sanitaria contiene infatti dati personali particolarmente delicati, relativi allo stato di salute dell’interessato, e deve quindi essere trattata nel rispetto del Regolamento europeo sulla protezione dei dati personali e del Codice privacy.
Accanto a tale profilo, la Legge n. 24/2017, nota anche come Legge Gelli-Bianco, ha rafforzato il principio di trasparenza delle prestazioni sanitarie, prevedendo espressamente l’obbligo per le strutture sanitarie pubbliche e private di rendere disponibile la documentazione sanitaria agli interessati aventi diritto.
Chi può richiedere la cartella clinica
La richiesta può essere presentata direttamente dal paziente.
Può inoltre essere presentata da un soggetto delegato, purché munito di delega scritta e copia del documento di identità del paziente e del delegato.
In caso di decesso del paziente, la documentazione può essere richiesta dagli eredi o dagli altri soggetti legittimati, quando vi sia un interesse giuridicamente rilevante alla conoscenza dei dati sanitari del defunto. In questi casi la struttura può richiedere documentazione ulteriore, come il certificato di morte, una dichiarazione sostitutiva relativa alla qualità di erede o altra documentazione idonea a dimostrare la legittimazione del richiedente.
Come presentare la richiesta
La richiesta può essere presentata utilizzando il modulo predisposto dalla struttura sanitaria oppure mediante istanza scritta.
È opportuno che la domanda contenga almeno:
- i dati anagrafici del paziente;
- il documento di identità del richiedente;
- l’indicazione del periodo di ricovero o della prestazione sanitaria di riferimento;
- la richiesta espressa di rilascio della cartella clinica e della documentazione sanitaria completa;
- l’eventuale delega, se la richiesta viene presentata da un soggetto diverso dal paziente;
- un recapito per ricevere comunicazioni o la documentazione richiesta.
Per maggiore tutela è consigliabile utilizzare modalità che consentano di dimostrare l’avvenuta ricezione della richiesta, come PEC, raccomandata con ricevuta di ritorno oppure consegna diretta presso l’ufficio competente con rilascio di numero di protocollo.
Questa cautela è particolarmente utile quando la documentazione deve essere acquisita in tempi rapidi, ad esempio per continuità di cura, per una valutazione specialistica, per una consulenza medico-legale o per l’avvio di iniziative risarcitorie.
Tempi di rilascio della cartella clinica
La normativa prevede che la direzione sanitaria della struttura pubblica o privata fornisca la documentazione sanitaria disponibile entro sette giorni dalla presentazione della richiesta.
Le eventuali integrazioni devono essere fornite entro il termine massimo di trenta giorni dalla richiesta.
Ciò significa che la struttura non può rinviare indefinitamente il rilascio della documentazione invocando mere difficoltà organizzative interne. Eventuali tempi tecnici possono essere comprensibili quando occorra completare materialmente la copia o integrare atti non ancora disponibili, ma non possono tradursi in un ostacolo ingiustificato all’accesso del paziente alla propria documentazione sanitaria.
Cartella clinica incompleta o lacunosa
Un profilo di particolare importanza riguarda l’eventuale incompletezza della cartella clinica.
La cartella clinica deve consentire di ricostruire in modo ordinato, coerente e comprensibile il percorso assistenziale del paziente. Devono quindi risultare documentati gli accertamenti eseguiti, le decisioni cliniche assunte, le terapie praticate, l’andamento del quadro clinico e gli eventuali eventi intercorrenti.
Quando la documentazione sanitaria risulta incompleta, lacunosa, contraddittoria o scarsamente leggibile, ciò può assumere rilievo non solo sul piano amministrativo, ma anche sul piano medico-legale. Una cartella clinica carente può infatti rendere più difficile la ricostruzione dei fatti e, in determinate circostanze, può costituire un elemento sfavorevole per la struttura sanitaria, soprattutto quando impedisca di comprendere con chiarezza le ragioni delle scelte assistenziali compiute.
Per questo motivo la corretta compilazione della cartella clinica non rappresenta un adempimento meramente formale, ma costituisce parte integrante della buona pratica sanitaria e della trasparenza del rapporto di cura.
Cosa fare in caso di mancata consegna
Se la struttura sanitaria non risponde alla richiesta, ritarda ingiustificatamente il rilascio della documentazione oppure oppone un rifiuto non adeguatamente motivato, il paziente può sollecitare formalmente la consegna.
In una prima fase può essere utile inviare una diffida scritta, richiamando la precedente richiesta, la data di presentazione e l’obbligo della struttura di fornire la documentazione sanitaria nei termini previsti.
Qualora il mancato rilascio persista, può essere opportuno rivolgersi a un professionista per valutare le iniziative più adeguate, anche in rapporto alla finalità della richiesta. In alcuni casi, infatti, il ritardo o il rifiuto ingiustificato possono incidere concretamente sulla possibilità del paziente di tutelare i propri diritti, di proseguire correttamente le cure o di effettuare una compiuta valutazione medico-legale.
Perché la cartella clinica è importante nelle valutazioni medico-legali
In ambito medico-legale, la cartella clinica rappresenta uno dei principali strumenti di ricostruzione del caso.
Essa consente di valutare la sequenza temporale degli eventi, la correttezza dell’inquadramento diagnostico, la congruità degli accertamenti, l’appropriatezza delle terapie, la tempestività delle decisioni cliniche e l’eventuale presenza di complicanze o eventi avversi.
Senza una documentazione sanitaria completa, la valutazione del caso può risultare parziale o incompleta. Per questo motivo, quando vi siano dubbi sull’andamento di un ricovero, sull’esito di un intervento, sulla gestione di una complicanza o sulla possibile sussistenza di responsabilità sanitaria, è consigliabile richiedere tempestivamente copia integrale della cartella clinica e sottoporla a un professionista qualificato.
Conclusioni
La richiesta della cartella clinica non è una semplice formalità burocratica, ma l’esercizio di un diritto fondamentale del paziente.
Ottenere la documentazione sanitaria consente di comprendere il percorso di cura ricevuto, verificare la completezza delle informazioni cliniche, garantire continuità assistenziale e, nei casi più complessi, valutare l’eventuale presenza di profili di responsabilità sanitaria.
Per tale ragione, in presenza di dubbi, eventi avversi, complicanze, decessi, necessità assicurative o esigenze di approfondimento medico-legale, è opportuno richiedere la cartella clinica senza ritardi, utilizzando modalità tracciabili e conservando copia della richiesta inviata.
Per questo motivo, in presenza di dubbi, eventi avversi o necessità di approfondimento, è sempre consigliabile richiedere la cartella clinica senza ritardi, così da preservare ogni possibilità di verifica e tutela.
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